Cosa sono i derivati del PSA - antigeneprostaticospecifico

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Il psa come già detto è una glicoproteina quasi esclusivamente prodotta dalle cellule ghiandolari della prostata e che in condizioni normali è presente nel siero a concentrazioni molto basse.
Le cause più comuni che possono determinare  un aumento del psa circolante sono:
Tumore prostatico
L’ipertrofia prostatica benigna
La prostatite acuta


La bassa specificità  ne limità il suo impiego da solo (soprattutto nel caso di piccoli tumori confinati alla prostata): questo fa si che il psa  sia di scarso aiuto diagnostico proprio per quei pazienti dove  una diagnosi precoce avrebbe possibilità di cura.
Per aumentare la specificitàdi questo marcatore  e la sua accuratezza diagnostica sono stati introdotti numerosi derivati :
Densita (Psa density)
Velocita (PSA velocity )
Frazione libera e complessata (Il rapporto libero/totale)
Valori di riferimento età specifici

Quale è la finalità di questi derivati ?

Dovrebbero essere utili  specie nei casi dubbi di psa , per ridurre il numero di biopsie nonchè per aumentare la sensibilità di tale biomarcatore quando i valori di psa sono normali.

PSA DENSITY
Mette in relazione il psa ottenuto dal prelievo con il volume della prostata valutato con la ecografia transrettale e lo si calcola dividendo il valore del psa ottenuto per il volume o peso prostatico.
Approssimativamente  1 grammo di tessuto  dovuto ad ipertrofia prostatica innalza la concentrazione di psa di circa 0,3 ng/ml, mentre 1 grammo di tessuto  neoplastico la innalza le concentrazioni  di circa 3,5 ng/ml.

Nella pratica clinica avremo quindi  tre situazioni.

• Normale (valori inferiori a 0,05 ng/mL/cc)
• Intermedio (valori compresi fra 0,051 e 0,0991)
• Patologico (valori pari o superiori a 0,1).

Per semplicità si considera 0.15 il valore di cut-ofF a cui fare riferimento.
Diverse osservazioni indicano che la PSA density può ridurre il numero di pazienti da sottoporre a biopsie prostatiche senza compromettere in maniera significativa il tasso di diagnosi di cancro della prostata, ma altre osservazioni negano che la PSA density da sola od in combinazione aumenti il valore diagnostico  del solo PSA.
Sebbene non ci sia un completo accordo sulla reale accuratezza della PSA densty, per molti urologi la determinazione della PSA density rimane un valido aiuto nella decisione se eseguire una biopsia prostatica.
Dopo l’iniziale entusiasmo, tuttavia, anche alla PSA density sono stare mosse numerose critiche. Le principali riguardano il fatto di non tenere conto delle possibili concomitanti alterazioni a carattere flogistico e di non potere comunque quantificare in vivo la componente ghiandolare che produce PSA (e quella stromale che non produce Psa ) . Inoltre la PSA densitv è pur sempre un artificio tecnico, basato su un calcolo solo approssimativo del reale volume prostatico.
Un nuovo apporto nell’aumentare la specificità del PSA potrebbe venire dalla PSA density calcolata sulla sola zona di transizione (l’adenoma prostatico). Nella zona transizionale infatti è concentrata, soprattutto in caso di ipertrofia prostatica, la pressochè totalità delle cellule che producono il PSA.
Dati relativi alla PSA density della zona di transizione (cutoff di riferimento: 0,3 )  sono però ancora preliminari e non consentono dì valutare con chiarezza le sue potenzialità.

PSA VELOCITY
La misura della variazione quantitativa su base annuale tra prelievi seriati di uno stesso paziente è più significativa del valore assoluto del PSA nella diagnosi differenziale tra cancro ed ipertrofia.
(Traduzione per i profani......Tre prelievi di psa effettuati a distanza di quattro mesi l'uno dall'altro: se in ognuno di questi prelievi il psa aumenta progressivamente  fino a determinare un raddoppio del valore in un anno ...probabilmente è presente un tumore della prostata)
Nel cancro della prostata, sono già possibili incrementi del PSA di 0,75 ng/ml per anno o  incrementi annui del 20% rispetto ai valori iniziali:
Esempi:
Gennaio : PSA  2,32 ng/ml
Aprile :     PSA 2, 42 ng/ml
Agosto:    PSA 2,54 ng/ml
Dicembre PSA 2,60 ng/ml.................e normale perchè 2,32 x  20 % = 2,78 (Il valore iniziale più l'aumento del 20 % non vengono superati dal valore alla fine dell'anno , cioè 2,60).
Una situazione differente potrebbe far sospettare un tumore della prostata.
Gennaio : PSA  2,32 ng/ml
Aprile :     PSA 2, 45 ng/ml
Agosto:    PSA 2,68 ng/ml
Dicembre PSA 3,20 ng/ml.................Questo è un tumore della prostata......

Va tuttavia tenuto presente che questo approccio richiede un buon controllo della variabilità analitica del metodo (cioè si deve fare sempre i prelievi al solito laboratorio ) e la conoscenza delle fluttuazioni intraindividuali del marcatore non legate alla presenza di malattia.(Vedasi varuianti fisiologiche dell'aumento del psa ).
La PSA velocity è pertanto un approccio diagnostico interessante dal punto di vista biologico, che per altro necessita di un'accurata standardizzazione prima di un possibile impiego routinario. Per adottare questo criterio, sono necessarie ripetute determinazioni del PSA, preferibilmente ad intervalli trimestrali, per un periodo minimo di un anno, ma preferibilmente per diversi anni.
È ovvio che tale principio non consente conclusioni in tempi brevi.

RAPPORTO PSA libero/PSA totale
Come si è detto, il dosaggio del PSA libero rappresenta uno strumento diagnostico efficace per il cancro prostatico. Infatti, il rapporto PSA libero/PSA totale ha una sensibilità diagnostica migliore sia del PSA totale sia del PSA libero, se valutati individualmente. Questo è dovuto al fatto che i pazienti con neoplasia prostatica hanno una quota di PSA libero circolante ridotta rispetto ai pazienti con ipertrofia prostatica benigna. Si deve ricordare tuttavia che i dosaggi commerciali per il PSA libero presentano ancora un livello non soddisfacente di standardizzazione. I risultati sono quindi parzialmente metodo-dipendenti. L'uso routinario del PSA libero deve attenersi alle seguenti raccomandazioni:
1. Il PSA libero non va usato da solo, ma va sempre dosato in associazione con il PSA totale ed espresso in rapporto a quest'ultimo. Il dosaggio del PSA libero, valutato singolarmente, ha una sensibilità diagnostica non migliore di quella del PSA totale;
2. Il rapporto PSA libero/totale deve essere usato solo in fase di approccio diagnostico.
Il PSA libero/totale NON deve essere usato nella stadiazione, nel postoperatorio, nel monitoraggio a lungo termine e nel monitoraggio della terapia (radioterapia, endocrinoterapia, chemioterapia) in quanto non esistono evidenze che ne supportino una qualche efficacia in tali scenari clinici.
Il rapporto PSA libero/totale va utilizzato solo nei casi di valori di PSA totale compresi fra 2.5 e 20.0 ng/ml. secondo gli ultimi lavori scientifici (anche se le soglie utilizzate attualente dalla maggior parte dei laboratori comprendono i valori 4,00 - 10,00).
Infatti, nei casi con PSA <2.5 (4,0) o >20  (10) ng/ml il quesito diagnostico è di più facile soluzione, mentre il rapporto PSA libero/totale ha problemi d'interpretazione che devono ancora essere valutati;
La scelta del valore soglia del PSA libero/totale dipende dal quesito diagnostico.
Se si intende usare il PSA libero/totale per aumentare la specificitàe ridurre il numero di biopsie non necessarie nell'anziano, converrà utilizzare una valore soglia elevato; se invece si vuole usare il test per aumentare la sensibilità diagnostica per identificare un numero maggiore di neoplasie confinate all'organo in soggetti con maggior attesa di vita, converrà scegliere un valore soglia più basso. È opportuno ricordare che il valore soglia del PSA libero/totale è in parte metodo dipendente. Dovrà quindi essere calcolato su una propria popolazione di riferimento o ricavato dalla letteratura relativa al metodo utilizzato. Il valore di cut-off del rapporto PSA libero/PSA totale pari al 14%, come suggerito da alcuni Autori, è quindi solo vagamente indicativo. A scopo schematico si può dire che un rapporto inferiore al 10% esprime, con ogni probabilità, una patologia maligna, mentre un rapporto superiore al 20% è associato, quasi sempre, ad una patologia benigna della prostata. Non mancano, però, le eccezioni.

INTERVALLI DI RIFERIMENTO AGGIUSTATI PER ETA'

Il PSA è notoriamente più elevato nei pazienti più anziani. (Vedasi tabella 2)
L'incremento di PSA dipende in parte dall'incremento del volume della ghiandola con l'età, in parte da altre variabili, quali l'ischemia o l'infarto prostatico o la presenza di episodi subclinici di prostatite.
Quindi, l'incremento del PSA con l'età è maggiore di quanto ci si dovrebbe attendere in relazione all'aumento di volume della ghiandola.  L'uso d'intervalli di riferimento diversi per pazienti con diverse età ha il vantaggio di rendere il marcatore più sensibile nei pazienti più giovani e più specifico nei soggetti più anziani. Questo criterio è senz'altro promettente e dovrebbe essere verificato su casistiche adeguate. A titolo di esempio, si riporta una tabella che mostra gli intervalli di riferimento aggiustati per l'età suggeriti da tre diversi studi pubblicati recentemente.