La biopsia prostatica - antigeneprostaticospecifico

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La biopsia prostatica

La biopsia prostatica

La biopsia rimane sempre un esame da eseguire quando si deve fare diagnosi di tumore prostatico , quindi quando sono presenti: sintomi disuri e/o psa alterato e/o esplorazione rettale sospetta o positiva per nodulo prostatico.
Per pura informazione si illustra tutto quello che c'è da sapere nel caso della esecuzione di una biopsia.

Quando si fa una biopsia prostatica?

  • Quando il paziente ha una aspettativa di vita adeguata ( è inutile bioptizzare ultraottantenni o malati che non sopravvivranno sei mesi !)

  • Se esiste un reperto anormale alla esplorazione rettale (foto 1)

  • Se il PSA totale è maggiore di 4,0 ng/mI

  • Se il PSA si incrementa significativamente nel tempo (psa velocity ). Un incremento della PSA velocità > di 0,75 ng/ml/anno è suggestivo di carcinoma. Nei pazienti con PSA nella zona grigia (valori compresi tra tra 4 e 10 ng/ml ). L’applicazione del rapporto PSA libero/totale può migliorare la selezione dei candidati a biopsìa

  • PSA maggiore di 10 ng/ml

  • Pazienti con un PSA totale compreso tra 2,5 ng/rnl e 4,0 ng/ml ma presenza di familiarità per carcinoma prostatico

  • Nei pazienti in trattamento con gli inibitori della 5 alfa reduttasi (finasteride, dudasteride) da almeno sei mesi, il valore del psa deve essere moltiplicato per due (fattore correttivo ).

  • Un nodulo ecograficamente ipoecogeno apprezzabile sulla superficie del lobo dx dopo esplorazione rettale positiva per aumento di consistenza sulla superficie ghiandolare ; ( evidenziato in rosso nella foto a dx.)


E' dolorosa la biopsia prostatica ?
La domanda più frequente che ci sentiamo richiedere dal paziente dopo aver dato una indicazione alla biopsia prostatica è questa : ...ma fa male la biopsia prostatica ? E' dolorosa dopo ?
La biopsia prostatica, nelle giuste mani e nel rispetto del protocollo, non è dolorosa. Molto conta l'approccio all'esame del paziente. I giovani tendono ad essere più prevenuti degli anziani , per i quali la biopsia è sempre......una paseggiata.
In genere la prima cosa che dopo l'esame il paziente riferisce è......pensavo peggio!!!!
Pertanto la biopsia prostatica  , non è un esame che deve incutere timore.
Rivolgetevi a chi le esegue di routine.


Quanto dura una biopsia prostatica ?
La biopsia prostatica è un esame che nella maggior parte degli ambulatori urologici, a seconda dei protocolli preparatori utilizzati , e nelle mani di operatori esperti può durare, al massimo 5 -10 minuti.
Il paziente , dopo aver urinato (controllo di sanguinamenti con le urine , dette ematuria), o defecato (controllo di sanguinamento con retto , detta proctorragia), può ritornare al proprio domicilio, dove deve stare a riposo per le 24 ore successive.

Come si fa una biopsia prostatica ?


Raccomandazione obbligatoria è quella di far sospendere qualsiasi anticoagulante al paziente (aspirina, ticlopidina, cumarolici)
.
Il paziente dovrà sostitutire questi farmaci, se necessari, con la eparine a basso peso molecolare da assumere almeno 5 giorni prima e cinque giorni dopo l’esame.

PREPARAZIONE DEL PAZIENTE
Una preparazione accurata del paziente è importante per prevenire le complicanze infettive della Biopsia prostatica. Infezioni genitourinarie , ascessi locali, osteomieliti, shock settico, possono essere complicanze documentate .
La prevenzione delle complicanze infettive richiede il rispetto di alcune regole fondamentali:
Esecuzione di clisma di pulizia (puo essere un semplice clistere oppure può essere somministrato betadine con l’applicatore ginecologico)
Assunzione di antibiotici (in genere chinolonici da assumere già dal giorno prima e continuata per almeno 5 giorni dopo l’esame) . Difatti a pochi minuti di distanza dalla fine dell’esame è stata riscontrata una batteriemia nel 100% dei pazienti sottoposti a biopsia transrettale senza profilassi antimicrobica.
Nei pazienti sottoposti a bìopsia transrettale senza copertura antibiotica le infezioni sono circa 4 volte superiori rispetto ai pazienti non sottoposti al trattamento. Se la biopsia viene condotta per via transperineale la percentuale di infezioni è scarsa. La maggior parte dei centri non effettua quindi una profilassi antibiotica per le biopsie transperineali. La cosa è differente se la biopsia viene effettuata per via tranrettale dove la profilassi antibiotica va praticata.

Come si esegue l’anestesia nella biopsia prostatica ?
Si utilizza gel anestetico da spalmare sullo sfintere anale e da usare per l’esplorazione rettale (Fig. 1) . Tale lieve anestesia ottenuta spalmando questo gel sulla capsula prostatica consente al paziente di meglio tollerare la successiva anestesia locale (Fig. 2) utilizzando 3-5 cc di bupivacaina , carbocaina, lidocaina, in specifici punti della capsula prostatica e dell’apice. L’anestesia che si ottiene, oltre che essere immediata, consente l’effettuazione anche di 32 prelievi (saturation biopsy).

Attraverso quale via si inserisce la sonda ecografia per la biopsia ? ovvero : accesso transrettale o perineale ?
La maggior parte delle biopsie si effettua per via transrettale: più veloce e caratterizzata da una curva di apprendimento piu rapida. L’accesso perineale è consigliato nei pazienti affetti da patologie del retto (primitive o iatrogene, per esempio rettocolite ulcerosa o proctite attinica, quella cioè dopo radioterapia).
Inserimento della sonda in sede anale (ecografia transrettale)

Quanti prelievi si eseguono ?
Devono essere eseguiti un numero di prelievi da 8 a 12. (Fig. 3 ) Il raddoppio del numero dei prelievi non produce un significativo aumento della capacità diagnostica di una biopsia. Se esistono dei dubbi ecografici è utile associare biopsie mirate da aggiungere alle 8 – 12 previste.  
Comunque vale la regola che gli schemi bioptici vanno programmatì sulla base del volume prostatico.
Prostata di oltre 45 ml di volume si consìglìa un numero di biopsie >6

Dove si eseguono i prelievi ?  
Prelievi nella zona periferica (Fig. 3)
E’ bene raccogliere campioni bioptici nelle zone più laterali e in quelle anteriori della zona periferica.
Il prelievo nella zona di transizione è consigliabile quando il PSA è maggiore di 10 ng/ml con esplorazione rettale non significativa. Il numero di biopsie condotte sulla zona di transizione varia da un minimo di 2 a un massimo di 6 in funzione del volume della stessa TZ (t z è l'acronimo di zona transizionale).


Quando è necessario ripetere una biopsia prostatica ?
ovvero perché ripetere una biopsia prostatica ?
Se la prima biopsia è venuta male ( cioè c’è poco materiale dove non ci sono ghiandole prostatiche o i frammenti sono piccoli e non leggibili.
Se la prostata è voluminosa maggiore di 40-50 e sono stati condotti solo sei prelievi.
Se all’esame istologico si evidenziano alterazioni anatomo patologiche sospette (ASAP o PIN DISPLASIA GRAVE).
Se il paziente , anche dopo la prima biopsia negativa presenta costantemente un PSA maggiore di 10 ng/ml

Cosa fare se il PSA (antigene prostatico specifico) è compreso nella zona grigia , cioè tra valori di 4 – 10 ng/ml) ?
Non vi è concordanza sull’utilità di una seconda biopsia immediata. In questo caso può essere utile considerare il valore del rapporto PSA libero/totale.
Il numero dei prelievi di una rebiopsia dovrà essere superiore rispetto alla prima serie e dovrà comprendere anche la zona di transizione.

Quando si esegue una seconda biopsia prostatica ?
Riguardo al numero di prelievì da eseguire o allo schema bioptìco da seguire in una rebiopsìa non vi è una opinione comune in bibliografia .
Si concorda unitamente però sul fatto che sei prelievi sono insufficienti.
Se la prima bìopsia risulta negativa e non sussistono le condizioni per una rebiopsia si procederà alla sorveglianza clinica del paziente. In questo caso, verrà programmata una rebiopsia a distanza ,se la velocita di crescita del psa sarà maggiore di 0,75 ng/ml/anno o se si osservano modificazioni del reperto obiettivo (cioè alla esplorazione rettale).
Dopo la seconda biopsia, un’ulterìore ripetizione dell’esame verrà richiesta se :
I pazienti risultati con ASAP e con PSA persistentemente elevato (>10 ng/ml), nel periodo successivo si riscontrano incrementi della velocità di crescita del psa (antigene prostatico specifico) oppure compaiono modificazioni del reperto obiettivo prostatico (modificazioni di consistenza, noduli, alla esplorazione rettale)

Quali sono le complicanze della biopsia prostatica?

Precoci (subito dopo l’esame bioptico prostatico)
Dolore . Il dolore può essere controllato se presente da un antidolorifico qualunque (Tachipirina 1000 1 cpr al bisogno)

Sanguinamento con le urine , feci, sperma.
Il  sanguinamento con le urine (ematuria) può essere presente da subito e durare per qualche minzione oppure per qualche giorno. Oltre i sette giorni conviene parlare con l'urologo.
IL sanguinamento con le feci  (proctorragia) può durare qualche giorno. Anche in questo caso se persiste dopo sette giorni si deve contattare l'urologo.
Il sanguinamento con lo sperma (emospermia) può invece essere presente anche dopo mesi dall'esame. (proprio per questo motive l'autoore consiglia la somministrazione dopo la biopsia di Breaflog unico prodotto in grado di agire sulle varie componenti "danneggiate " con la biopsia.

Tardive  Febbre, Emospermia (anche a distanza di mesi)

Quali sono le terapia da effettuare dopo una biopsia prostatica?
E' buona norma effettuare la giornata dell'esame una terapia antibiotica con :Tobramicina 100 mg 1 fl im .
I giorni successivi chinolonico (Tavanic o Levoxacin 500 ) 1 compressa al di per 5 giorni per prevenire la febbre.
Breaflog compresse 1 compressa ogni 12 ore per 20 giorni per prevenire l'edema della prostata e la successiva prostatite.(Breaflog, è una associazione di bromelina, antiflogistico, escina , protettore della integrità dei vasi capillari, che vengono danneggiati dai prelievi, estratto di mirtillo, protegge dalle infezioni da e.coli, boswellia serrata , antidolorifico a base di acido boswelico. Tali componenti , rendono Breaflog il prodotto ideale da utilizzare dopo ogni biopsia prostatica).


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