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La specificità assoluta del PSA per il tessuto prostatico viene in assoluto meglio massimamente sfruttata nel follow-up dopo prostatectomia radicale e ha reso questo marker lo strumento più affidabile per controllare la malattia neoplastica.
Infatti, sarebbe auspicabile che, dopo l’asportazione di tutto il tessuto prostatico, maligno e benigno,
non dovrebbe essere riscontrata in circolo, alcuna traccia di PSA. L'attendibilità del dato , invece, è limitata dalla sensibilità e dalla precisione delle metodiche con cui il marcatore viene dosato e può variare, anche usando la medesima metodica, da laboratorio a laboratorio.
L’importanza del PSA nel follow up è comunque tale che, oltre alle recidive locali o sistemiche, è stato introdotto il termine di recidiva biochimica (aumento del PSA a valori > 0,2 ng/ml) o di sopravvivenza libera da progressione del PSA

Dal comportamento del PSA dopo intervento è possibile dedurre che:

- La presenza di dosi minime di PSA (> 0,2 ng/ml) dopo 30 gg dall’intervento chirurgico è indice di presenza di malattia residua o tessuto prostatico residuo (tumore prostatico localmente avanzato o metastatico o margini di resezione positivi).

- Un rialzo del PSA dopo azzeramento (PSA <= 0,1 ng/ml) è indice di ripresa di malattia locale o sistemica.

- Se la crescita del PSA si verifica prima dei 2 anni dall’intervento chirurgico con una crescita di 0,5 ng/ml/mese o un tempo di raddoppiamento inferiore a 6 mesi è probabile che si tratti di una recidiva locale (il contrario per quella sistemica).

- La crescita del PSA è sicuramente indice di ripresa di malattia che, in casi molto rari (<2%), può verificarsi anche senza rialzo del PSA (tumori scarsamente differenziati).

- L’aumento del PSA si verifica a 10 anni neI 30% dei pazienti con carcinoma prostatico intracapsulare (18% un aumento del PSA, 9% metastatasi ossee e 8% una recidiva locale)

- L’aumento del PSA si verifica a 10 anni nel 50% circa dei pazienti con un carcinoma extracapsulare (18% con malattia T3a, 46% con malattia T38, 57% con malattia T3c)

- L’aumento del PSA si verifica a 10 anni nel 100% dei casi con metastasi Iinfonodali.

- L’aumento del PSA dopo prostatectomia radicale è proporzionalmente più probabile all’aumentare dello stadio clinico preoperatorio, del Gleason score, del PSA preoperatorio, e dello stadio clinico postoperatorio.

- Il mancato azzeramento del PSA dopo l’intervento radicale, o il ritorno alla dosabilità, devono indurre ad intraprendere una terapia adiuvante. In caso di recidiva locale è indicata una radioterapia, che, se condotta precocemente, è in grado di offrire una completa guarigione del paziente


Definizione, diagnosi e trattamento della ripresa di malattia dopo trattamento locale con intento radicale

Il PSA è attualmente utilizzato di routine per valutare l’andamento clinico del carcinoma prostatico dopo trattamento primario con intento radicale dato che la recidiva biochimica anticipa la progressione clinica delia malattia e la mortalità cancro specifica rispettivamente di circa 7 e 13 anni
La recidiva biochimica dopo trattamento radicale è inoltre impiegata come endpoint primario per stabilire il successo o il fallimento di un trattamento primario e spesso un suo valore assoluto elevato o la sua rapida cinetica nel tempo può diventare una indicazione per un trattamento di salvataggio
Nonostante l’ampio impiego del PSA nel follow up dopo prostatectomia radicale, non esistono ancora sicuri e unanimi criteri per definire la recidiva biochimica e in letteratura vengono impiegate numerose definizioni . E’ sufficiente osservare come variano i risultati dopo prostatectomia radicale al variare della definizione della recidiva biochimica: diversi autori hanno infatti dimostrato che la percentuale di progressione può variare fino del 55% in base al tipo di definizione di fallimento che viene adottato.
In maniera analoga, la probabilità a 3 anni di progressione o di trattamento di salvataggio può cambiare dal 50 al 79% quando la recidiva biochimica viene definita da un singolo cut-off di 0,2 ng/ml versus uno di 0.4 ng/ml .
Descrizione delle Evidenze
Complessivamente sono stati individuati 893 articoli e dopo il processo di revisione, sono stati reputati pertinenti 98 articoli. Di questi sono stati recuperati i testi integrali di 89 articoli.


Definizione di fallimento e diagnosi della sede di recidiva dopo prostatectomia radicale
Il PSa è attualmente lo strumento più affidabile per controllare l’attività biologica della malattia neoplastica e quindi l’efficacia del trattamento radicale. Entro poche settimane da una prostatectomia radicale con margini chirurgici negativi e neoplasia intracapsulare il PSA dovrebbe teoricamente azzerarsi e raggiungere il valore considerato “normale “ di 0.1 ng/rnl.
Tale livello deve essere raggiunto entro le 3-4 settimane successive all’intervento
La sensibilità diagnostica del PSA per la presenza di una recidiva è tale che inizia a crescere diversi anni prima che la recidiva sia clinicamente diagnosticabile. Tuttavia le misurazioni standard del PSA mediante i comuni assav dopo prostatectomia radicale non sono accurate a valori molto bassi a causa della notevole variabilità analitica e della variabile soglia di misurazione e per la presenza di una quota minima di PSA prodotta dalle ghiandole periuretrali. !!!!!!!!
Per tale motivo si applica una definizione conservativa della progressione del PSA, che deve essere 0,2 ng/ml e/o PSA in crescita in almeno due misurazioni successive.
Un PSA misurabile dopo prostatectomia radicale non significa necessariamente che siamo di fronte ad un recidiva clinicamente significante. Alcuni pazienti Con PSA misurabile non progrediscono dato che il PSA viene prodotto in quota minima dalle ghiandole periuretrali o da ghiandole prostatiche benigne a livello dei margini di resezione o da un focus silente residuo di carcinoma prostatico a livello locale o a distanza ]. Un recente lavoro di Stephenson A et al ha infatti dimostrato che una buona quota di pazienti con una recidiva biochimica, definita come una singola misurazione di PSA> 0.2 ng/ml, aveva avuto un andamento clinicamente indolente {tabella 6.9. -1.} Gli autori hanno quindi concluso che, delle l10 possibili definizione di fallimento biochimico dopo prostatectomia radicale, un PSA di almeno 0.4 ng/ml con valori progressivamente in aumento era quello che meglio definiva la recidiva biochimica dato che questa situazione era quella che meglio si associava ad una malattia in progressione clinica, alla probabilità di un trattamento di salvataggio e un rapido PSA doubling time .




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